1. Tư duy thực chiến khi khám ngoài mặt
Làm chỉnh nha lâm sàng, mình thấy nhiều anh em mới bắt đầu thường có thói quen vừa cho bệnh nhân lên ghế là nhìn ngay vào bộ răng xem chen chúc ra sao, khớp cắn hạng mấy. Tuy nhiên, răng hay các chỉ số trên phim X-quang chỉ là cấu trúc bên dưới, cái đích cuối cùng mà bệnh nhân quan tâm lại là thẩm mỹ khuôn mặt và nụ cười sau khi tháo niềng.
Một ca điều trị dàn đều được răng nhưng lại làm sập góc nghiêng, khiến mặt bệnh nhân bị móm hoặc già đi thì vẫn là một thất bại. Do đó, mình luôn ưu tiên quan sát khuôn mặt bệnh nhân đầu tiên, ngay từ lúc họ bước vào phòng khám.
Để đánh giá chính xác, các bác cần yêu cầu bệnh nhân đứng hoặc ngồi thẳng ở tư thế đầu tự nhiên (Natural Head Position – NHP), mắt nhìn thẳng vào một điểm ngang tầm mắt ở phía xa, cơ môi và cơ cằm thả lỏng hoàn toàn, tuyệt đối không cố khép môi.
2. Quy trình khám và các thông số cần phân tích
2.1. Đánh giá mặt chính diện
Khảo sát sự cân xứng qua đường giữa mặt
- Cách làm: Các bác kẻ một đường thẳng tưởng tượng đi qua các điểm mốc: đỉnh trán (Glabella), gốc mũi (Nasion), đỉnh mũi, điểm giữa môi trên và điểm giữa cằm (Menton).
- Lưu ý lâm sàng: Hãy quan sát xem điểm giữa cằm có bị lệch sang hai bên so với đường này hay không. Nếu cằm lệch, anh em phải phân biệt rõ: đây là lệch chức năng (do cản trở khớp cắn làm hàm dưới bị trượt sang bên khi đóng hàm) hay là bất cân xứng xương thực thể (quá sản một bên lồi cầu).
Phân tích tỷ lệ dọc khuôn mặt (Tầng mặt đứng)
Khuôn mặt được chia làm 3 tầng bằng các đường ngang đi qua cung mày và chân cánh mũi:
- Tầng mặt trên: Từ chân tóc đến cung mày.
- Tầng mặt giữa: Từ cung mày đến chân cánh mũi (Subnasale).
- Tầng mặt dưới: Từ chân cánh mũi đến điểm thấp nhất của cằm (Menton). Trong chỉnh nha, đây là tầng mặt duy nhất mà chúng ta có thể can thiệp và thay đổi được nhiều bằng cơ học.
- Tầng mặt dưới tăng (Mặt dài): Thường đi kèm góc hàm mở, kiểu tăng trưởng đứng, cơ cằm bị căng khi cố khép môi, nguy cơ cắn hở cao.
- Tầng mặt dưới giảm (Mặt ngắn): Thường đi kèm góc hàm vuông, kiểu tăng trưởng ngang, cằm nhô, nguy cơ cắn sâu.
Đánh giá độ khép kín của môi ở tư thế nghỉ (Lip Competence)
- Yêu cầu bệnh nhân thả lỏng môi hoàn toàn (khoảng nghỉ sinh lý từ 2 – 4mm giữa các răng sau).
- Môi khép kín tự nhiên: Môi trên và môi dưới chạm nhau nhẹ nhàng, không cần gắng sức. Đây là một dấu hiệu thuận lợi.
- Môi không khép kín tự nhiên: Có khoảng hở lớn giữa hai môi ở tư thế nghỉ (thường > 3-4mm). Khi bệnh nhân cố khép môi, các bác sẽ thấy cơ cằm bị co kéo, nhăn lại như quả chanh non. Dấu hiệu này báo hiệu răng cửa hàm trên bị nhô xương hoặc có tình trạng quá sản xương hàm trên theo chiều đứng, thường là một chỉ định rõ ràng để nhổ răng kéo lùi hoặc đánh lún hàm trên.
2.2. Đánh giá mặt nghiêng
Góc nhìn nghiêng 90 độ là trục đánh giá quan trọng nhất giúp mình xác định tương quan trước – sau của hai xương hàm và mô mềm bọc ngoài.
Xác định kiểu mặt nghiêng
Các bác nối đường từ đỉnh trán đến chân mũi và từ chân mũi đến điểm nhô nhất của cằm mô mềm.
- Mặt thẳng: Ba điểm nằm gần như trên một đường thẳng. Thường tương ứng với tương quan xương Hạng I, tầng mặt hài hòa.
- Mặt lồi: Cằm bị lùi hẳn ra sau so với tầng mặt trên. Thường tương ứng với tương quan xương Hạng II (hô hàm trên hoặc lùi hàm dưới).
- Mặt lõm: Cằm nhô ra trước nhiều hơn so với tầng mặt trên. Thường tương ứng với tương quan xương Hạng III (móm do quá sản hàm dưới hoặc kém phát triển hàm trên).
Phân tích thẩm mỹ môi và góc mũi môi
- Đường thẩm mỹ Rickett (E-line): Đường nối từ đỉnh mũi đến đỉnh cằm mô mềm. Ở người châu Á mình, một góc nghiêng đẹp là khi môi trên nằm sau đường này khoảng 1-2mm và môi dưới nằm sát hoặc ngay trên đường E.
- Góc mũi môi: Được tạo bởi đường tiếp tuyến cạnh dưới mũi và đường tiếp tuyến môi trên. Chỉ số tiêu chuẩn dao động từ 90° – 110°.
- Góc mũi môi nhọn (< 90°): Cho thấy răng cửa trên và môi trên bị nhô ra trước nhiều.
- Góc mũi môi tù (> 110°): Biểu hiện môi trên bị phẳng, lùi hoặc răng cửa trên bị cụp sẵn. Chỉ số này sẽ quyết định việc các bác có được phép nhổ răng để kéo lùi nhóm răng cửa nữa hay không. Nếu góc này đã tù mà vẫn cố kéo lùi, mặt bệnh nhân nhìn nghiêng trông sẽ rất già.
2.3. Phân tích nụ cười động
Hãy cho bệnh nhân cười lớn tự nhiên để mình đánh giá các yếu tố sau:
- Đường cười (Smile arc): Là đường cong nối các cạnh cắn của răng cửa trên từ răng nanh bên này sang răng nanh bên kia. Đường này nên song song với đường cong của bờ tự do môi dưới khi cười. Nếu đường cười bị phẳng hoặc đảo ngược, nụ cười nhìn sẽ rất cứng và mất tự nhiên.
- Mức độ lộ răng cửa và lộ nướu: Lúc cười lớn, việc lộ toàn bộ chiều dài thân răng cửa giữa hàm trên và khoảng 1-2mm viền nướu là thẩm mỹ tối ưu. Nếu lộ nướu quá 3mm, ca này được xác định là cười hở lợi. Anh em phải tìm đúng nguyên nhân: do môi ngắn, do cường cơ nâng môi hay do quá sản xương nền hàm trên theo chiều đứng để có hướng xử lý bằng cắt lợi, tiêm botox hay đánh lún toàn hàm bằng minivis.
- Hành lang má: Là khoảng tối xuất hiện ở góc miệng giữa mặt ngoài các răng hàm sau và khóe mép khi cười. Nếu cung răng hàm trên bị hẹp, hành lang má sẽ quá rộng, tạo cảm giác nụ cười bị tối và thiếu răng ở hai bên góc hàm.
3. Tổng hợp tư duy chẩn đoán
Trước khi các bác chuyển sang khám trong miệng và phân tích phim X-quang, kết quả khám ngoài mặt phải giúp anh em trả lời được 5 câu hỏi cốt lõi sau:
- Mặt bệnh nhân có bị bất cân xứng theo chiều ngang không (Có lệch cằm không)?
- Hướng phát triển của tầng mặt thiên về chiều đứng (Mặt dài) hay chiều ngang (Mặt ngắn)?
- Vấn đề thẩm mỹ trước sau do vị trí của xương hàm trên, xương hàm dưới hay do độ nhô của răng?
- Khoảng hở môi ở tư thế nghỉ có cho phép mình dịch chuyển răng cửa mà không làm mất nâng đỡ môi không?
- Giới hạn thay đổi của mô mềm (Góc mũi môi, độ dày môi) có chịu được lực kéo lùi từ cơ học chỉnh nha mà mình dự định làm không?