Phục hình và khớp cắn – Những điều cơ bản cần nắm

1. Mối liên hệ giữa khớp cắn và sự thành công của nha khoa phục hồi

Các phục hồi sứ có nguy cơ cao hơn khi bệnh nhân bị chấn thương khớp cắn kết hợp với hoạt động cận chức năng (bệnh lý khớp cắn). Trên thực tế, các nghiên cứu về tuổi thọ chỉ ra sự giảm độ bền của các phục hồi sứ ở những bệnh nhân có thói quen cận chức năng (Figure 12.1a,b). Độ bền ngắn hơn của sứ dán nên được so sánh với thực tế là tất cả các phục hồi, bao gồm cả mão sứ kim loại (PFM) và mão vàng, sẽ có độ bền ngắn hơn khi bệnh nhân có chấn thương khớp cắn nghiêm trọng và hoạt động cận chức năng (Figure 12.2a,b).

Vì sợ gãy vỡ phục hồi, nhiều người chống chỉ định phục hồi sứ che phủ một phần, do đó đề xuất sử dụng các quy trình xâm lấn hơn như mão toàn phần, bao gồm cả mão zirconia. Cuối cùng, hoạt động cận chức năng kết hợp với chấn thương khớp cắn (bệnh lý khớp cắn) là lý do cho sự thất bại của phục hồi, và việc quản lý khớp cắn tốt có thể dẫn đến thành công ngay cả trong những trường hợp khó khăn (Figure 12.3a–h).

Nếu sử dụng các phục hồi không thể phá vỡ mà không có sự quản lý khớp cắn thích hợp, phục hồi sẽ chuyển các lực và thiệt hại vào các mô sâu hơn, hoặc tạo ra các vấn đề khác. Các lực khớp cắn không được kiểm soát là rất lớn và sẽ được biểu hiện theo nhiều cách khác nhau, chẳng hạn như lỏng phục hồi, răng lung lay, đau và nhạy cảm, gãy cổ răng hoặc chân răng (Figure 12.4a,b), tổn thương nha chu, đau đầu, đau nửa đầu và các vấn đề khác. Sau đây là một ví dụ lâm sàng về việc quản lý khớp cắn không đúng cách có thể dẫn đến thất bại phục hồi (Figure 12.5a–c). Figure 12.5a cho thấy onlay vàng của một bệnh nhân bị đau và nhạy cảm sau điều trị trong gần 2 năm. Bệnh nhân đã được lên lịch điều trị tủy trong vài ngày tới. Sau khi chẩn đoán phân biệt, chấn thương khớp cắn được coi là một nguyên nhân có thể gây đau, và trong vòng 2 ngày sau khi điều chỉnh khớp cắn, răng đã ngừng đau vĩnh viễn. Mặc dù phục hồi không bị gãy và có đường hoàn tất tốt, việc quản lý khớp cắn không đúng cách đã dẫn đến sự không hài lòng của bệnh nhân, khó chịu kéo dài và gần như dẫn đến một thủ thuật nội nha không cần thiết. Sự thành công của phục hồi không chỉ là một phục hồi không bị gãy. Thành công của phục hồi sẽ bao gồm việc để lại răng ở trạng thái khỏe mạnh, không bị tổn thương tủy và bệnh nha chu, và một bệnh nhân hài lòng với thẩm mỹ của phục hồi.

Hiểu được tầm quan trọng to lớn của khớp cắn và quản lý khớp cắn sẽ cải thiện chất lượng nha khoa và sức khỏe của bệnh nhân vì:

• Nó cho phép chẩn đoán phân biệt tốt hơn trong các trường hợp phức tạp, bởi vì các vấn đề khớp cắn không được chẩn đoán là nguyên nhân của nhiều quyết định và kết quả điều trị thảm khốc.
• Nó khuyến khích nha khoa lành mạnh hơn, nha khoa xâm lấn tối thiểu trên nướu nhiều hơn, bởi vì nỗi sợ gãy phục hồi buộc nha sĩ phải mài mão, thay vì sử dụng che phủ một phần.
• Nó cho phép điều trị tốt hơn, toàn diện hơn cho bệnh nhân.
• Cuối cùng, nó cung cấp một cuộc sống khỏe mạnh hơn cho bệnh nhân mắc bệnh lý khớp cắn.

Sự chú ý đến khớp cắn vượt xa sự thành công của phục hồi, vì khớp cắn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mất răng và cũng là một trong ba kẻ thù chính của bộ răng con người, cùng với sâu răng và bệnh nha chu. Một ví dụ được thể hiện trong các bức ảnh so sánh ở Figures 12.6 và 12.7 của hai bệnh nhân, cả hai đều ở độ tuổi đầu ba mươi, cho thấy sự tàn phá của bệnh lý khớp cắn. Các bệnh nhân có độ tuổi tương đương, cả hai đều có chế độ chăm sóc tại nhà tốt, không bị sâu răng và bệnh nha chu, nhưng một người có bộ răng trông bình thường và người kia bị gãy, mẻ, mòn cổ răng (abfractions) và mòn rìa cắn quá mức. Có những ví dụ tương tự trong mọi phòng khám. Theo cách này, bộ răng của bệnh nhân bị tổn hại do bệnh lý khớp cắn, và nó phải được điều trị. Mục tiêu của nha khoa là giúp bệnh nhân giữ răng suốt đời, và bệnh lý khớp cắn có thể làm tổn hại mục tiêu này, nhiều như sâu răng và bệnh nha chu. Mòn rìa cắn quá mức, gãy vỡ và các dấu hiệu khác của bệnh lý khớp cắn không phải là kết quả tất yếu của quá trình lão hóa (Figure 12.8).

2. Khớp cắn: kẻ thù chưa được điều trị

Khớp cắn và việc điều trị bệnh lý khớp cắn là rất quan trọng đối với nha khoa. Điều này là do mọi thứ nha sĩ làm đều ảnh hưởng đến khớp cắn của bệnh nhân, và ngược lại, mọi thứ nha sĩ làm đều bị ảnh hưởng bởi khớp cắn của bệnh nhân (Figure 12.9). Tuy nhiên, hàng triệu bệnh nhân mắc bệnh lý khớp cắn nghiêm trọng không được điều trị. Một trở ngại chính cho việc quản lý bệnh lý khớp cắn là sự thờ ơ của bệnh nhân đối với khớp cắn của họ và sự từ chối thừa nhận việc nghiến răng, siết chặt răng, hoặc tầm quan trọng của việc đeo máng nhai. Điều này dẫn đến câu hỏi: lỗi tại ai mà bệnh nhân lại thiếu hiểu biết về những tác động tiêu cực của bệnh lý khớp cắn? Vâng, cộng đồng nha khoa. Vấn đề là sự thất bại trong việc giải thích rằng bệnh lý khớp cắn không chỉ là mòn răng. Có những dấu hiệu và triệu chứng sâu hơn và gây hại hơn xảy ra bên dưới sự mòn răng. Một trở ngại lớn khác trong việc thực hiện chẩn đoán và quản lý khớp cắn là quan niệm sai lầm rằng phục hồi chức năng toàn diện là cách tốt nhất để quản lý bộ răng bị mòn. Ý tưởng rằng chức năng tuân theo hình dạng thúc đẩy các phục hồi toàn hàm. Quản lý khớp cắn có thể và nên là xâm lấn tối thiểu.

3. Định nghĩa bệnh lý khớp cắn

Nguyên nhân của bệnh lý khớp cắn là sự kết hợp của các khiếm khuyết vốn có hoặc sai khớp cắn (chấn thương khớp cắn), các yếu tố môi trường hoặc phục hồi không được điều chỉnh tốt, và các hoạt động cận chức năng bất thường của hệ thống nhai, dẫn đến thoái hóa và rối loạn chức năng của hệ thống nhai, được biểu hiện bằng các dấu hiệu và triệu chứng. Để bệnh lý khớp cắn tồn tại, cả ba điều kiện phải cùng tồn tại. Bởi vì một khớp cắn cân bằng hoàn hảo, không sang chấn thường không tồn tại trong tự nhiên, và các hoạt động cận chức năng là các hoạt động không thể kiểm soát của hệ thần kinh trung ương có thể trở nên trầm trọng hơn do căng thẳng và một số loại thuốc, có thể nói rằng bệnh lý khớp cắn cực kỳ phổ biến, và nó cũng là một bệnh mãn tính, không thể chữa khỏi.

Một định nghĩa thích hợp sẽ là: “Bệnh lý khớp cắn là một quá trình phá hủy mãn tính rõ ràng ở bất kỳ phần nào của bộ máy nhai (khớp, cơ, nha chu hoặc răng), là hậu quả của sự bất hài hòa khớp cắn và cận chức năng. Nó có các dấu hiệu và triệu chứng cụ thể và giống như bất kỳ bệnh mãn tính nào, nó không thể chữa khỏi, nhưng có thể được quản lý”.

Điều quan trọng là phải phân biệt bệnh khớp thái dương hàm (TMD) với bệnh lý khớp cắn. Bệnh lý khớp cắn là tổn thương do sự kết hợp của hoạt động cận chức năng và chấn thương khớp cắn, trong khi TMD liên quan đến tổn thương bên trong khớp. Khớp cắn và việc quản lý bệnh lý khớp cắn mang tính cơ học hơn, với mục tiêu hài hòa khớp cắn dựa trên các nguyên tắc chức năng nổi tiếng, cũng như bảo vệ các cấu trúc nhai khỏi bị hư hại do thói quen cận chức năng bằng các khí cụ. Chẩn đoán và quản lý sớm khớp cắn có tầm quan trọng lớn đối với bất kỳ nha sĩ nào, vì khớp cắn ảnh hưởng đến mọi khía cạnh của điều trị nha khoa. Mặc dù tất cả các nha sĩ cần phải là chuyên gia về khớp cắn, nhưng cũng cần phải có khả năng chẩn đoán khi có tổn thương khớp thái dương hàm thực sự. Việc điều trị TMD phức tạp hơn, vì nó là một tình trạng khớp và do đó đòi hỏi cách tiếp cận mang xu hướng y khoa hơn, như bất kỳ khớp nào khác. Bác sĩ lâm sàng có thể học về điều trị TMD hoặc có thể chọn chuyển những trường hợp như vậy cho các chuyên gia hoặc bác sĩ chuyên khoa khác.

Một bước quan trọng trong việc thực hiện quản lý khớp cắn là giáo dục bệnh nhân. Một khi bệnh nhân chấp nhận tầm quan trọng của sức khỏe khớp cắn, liệu pháp khớp cắn thích hợp sẽ là một phần thường xuyên trong việc duy trì sức khỏe răng miệng của họ (Figure 12.10). Sử dụng từ “bệnh” thay vì “tình trạng”, “mòn” hoặc “lão hóa” là quan trọng trong giáo dục bệnh nhân. Các thuật ngữ sau dẫn bệnh nhân đến việc coi các vấn đề khớp cắn là hậu quả tự nhiên của việc mòn hoặc lão hóa. Bước đầu tiên trong việc giáo dục và quản lý bệnh lý khớp cắn là thực hiện một hệ thống đơn giản nhưng hiệu quả để chẩn đoán sớm. Điều quan trọng nữa là đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh (dấu hiệu và triệu chứng) để đưa ra cách quản lý xâm lấn tối thiểu nhất có thể, phù hợp với mức độ nghiêm trọng của tình trạng. Chẩn đoán sử dụng bảy dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lý khớp cắn giúp điều này trở nên khả thi.

4. Chẩn đoán sử dụng bảy dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lý khớp cắn

Bất kể chúng ta chọn gọi các vấn đề khớp cắn là gì, điều tối quan trọng là phải có một cách đơn giản, có phương pháp và nhanh chóng để chẩn đoán các vấn đề khớp cắn. Theo truyền thống, chẩn đoán các vấn đề khớp cắn là thông qua một mẫu hàm đã lên giá khớp và các tư vấn chuyên khoa. Điều này hầu như không thể và không thực tế đối với các phòng khám nha khoa khi phải lên giá khớp cho từng bệnh nhân, và nó đã là một trở ngại trong việc thực hiện chẩn đoán khớp cắn thường quy. Chẩn đoán bệnh lý khớp cắn không nên giới hạn ở những bệnh nhân có răng bị hư hỏng nặng, cũng không nên giới hạn khả năng chẩn đoán ở một số nha sĩ nhất định. Chẩn đoán sớm có thể ngăn ngừa nhiều vấn đề xảy ra (Figure 12.11) hoặc trở nên tồi tệ hơn, vì vậy điều quan trọng là các nha sĩ phải có một cách đơn giản để thực hiện nhanh chóng và hiệu quả việc kiểm tra và chẩn đoán khớp cắn vào các lần khám định kỳ của bệnh nhân.

Hệ thống Quản lý Bệnh lý Khớp cắn là điều trị theo mức độ tăng dần, dựa trên độ nghiêm trọng và kết hợp sự sẵn lòng của bệnh nhân trong việc chấp nhận chẩn đoán và điều trị. Nó cho phép ngay cả những nha sĩ bận rộn nhất cũng có thể kết hợp chẩn đoán và điều trị khớp cắn cho mọi bệnh nhân, vì chỉ mất 3 phút để thực hiện chẩn đoán khớp cắn đơn giản. Biết bảy dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lý khớp cắn (Box 12.1) là một phần của giai đoạn đầu tiên, hỗ trợ chẩn đoán. Mọi bệnh nhân trong phòng khám phải được kiểm tra khớp cắn; đây là Giai đoạn 1. Giai đoạn 2 dành cho những bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng trung bình đến nặng hoặc những người muốn phục hồi thẩm mỹ hoặc cần nha khoa phục hồi và có động lực trả tiền cho một phân tích khớp cắn hoàn chỉnh với các mẫu hàm đã lên giá khớp (xem Chương 13). Giai đoạn 3 là khi bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh khớp thực sự hoặc TMD, thường có nghĩa là chuyển đến bác sĩ chuyên khoa hoặc điều trị nếu bác sĩ lâm sàng được đào tạo để điều trị những ca đó.

4.1. Kiểm tra khớp cắn ban đầu

Mọi bệnh nhân mới cần kiểm tra toàn diện, và bất kỳ bệnh nhân nào đến hạn khám, ngoài các cuộc kiểm tra định kỳ, nên được kiểm tra khớp cắn, chỉ mất 3 phút. Kiểm tra khớp cắn nên theo sau kiểm tra sâu răng và nha chu. Một biểu mẫu liệt kê bảy dấu hiệu và triệu chứng nên được sử dụng để ghi lại các phát hiện (Figure 12.12). Mỗi dấu hiệu hoặc triệu chứng nên được đánh giá là trong giới hạn bình thường, mới chớm, trung bình hoặc nặng. Bệnh nhân nên lắng nghe các phát hiện để nhận thức được tình trạng của chính họ. Khi một bệnh nhân biểu hiện một hoặc nhiều trong bảy dấu hiệu và triệu chứng, có thể giả định bệnh nhân mắc bệnh lý khớp cắn, và tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng, một liệu trình điều trị sẽ được đề xuất. Nếu bệnh nhân không biểu hiện bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào, có thể an toàn cho rằng họ thích nghi tốt với khớp cắn của mình, không có bệnh lý và không cần quản lý khớp cắn.

4.2. Mòn răng bệnh lý, sứt mẻ hoặc gãy vỡ

Chỉ mất vài giây để chẩn đoán mòn răng bệnh lý, sứt mẻ và gãy vỡ. Điều này được thực hiện đơn giản bằng cách nhìn răng. Mòn mặt nhai là đa yếu tố, nhưng axit có thể có tác dụng thúc đẩy. Tuy nhiên, khi có sự mòn quá mức, bác sĩ lâm sàng nên nghi ngờ bệnh lý khớp cắn. Nhiều vết sứt mẻ trên răng (Figure 12.13), hoặc gãy vỡ nhỏ và lớn của cả răng và phục hồi nên là một chỉ báo cho nha sĩ về một khớp cắn bệnh lý. Điều quan trọng là phải xác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng, trong giới hạn bình thường, mới chớm (Figure 12.14), trung bình (Figure 12.15) hoặc mòn răng bệnh lý nghiêm trọng (Figure 12.16a,b), sứt mẻ hoặc gãy vỡ, và ghi lại. Mức độ nghiêm trọng cũng phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân. Điều trị phục hồi nên được thực hiện thận trọng khi có mòn nghiêm trọng. Chẩn đoán và quản lý sớm tốt hơn nhiều so với việc chờ đợi cho đến khi thiệt hại nghiêm trọng đã hiện diện.

4.3. Quá cảm ngà vùng cổ răng

Quá cảm ngà vùng cổ răng là một trong những dấu hiệu phổ biến nhất của bệnh lý khớp cắn. Bệnh nhân đến hàng ngày với các vấn đề về nhạy cảm, “Tôi không thể ăn kem,” “Tôi phải đánh răng bằng nước ấm,” “Răng này đau dữ dội khi tôi uống nước lạnh.” Quá cảm răng là đa yếu tố, và nguyên nhân thường được tranh luận trong y văn, từ tụt nướu và lộ chân răng đến thực phẩm có tính axit và chải răng không đúng cách,… Quá cảm vẫn chủ yếu được điều trị bằng kem đánh răng giảm nhạy cảm và các chất bôi tại chỗ, với thành công rất hạn chế và tạm thời, và với các phục hồi – có thành công ngắn hạn tương tự (Figure 12.17). Có nhiều tranh cãi về vai trò của khớp cắn trong quá cảm. Nhiều nghiên cứu không đề cao yếu tố khớp cắn là do thiếu một phương pháp chẩn đoán tốt hoặc cách điều trị nó, và do đó không thể kết luận. Tất cả các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm đều biết rằng chấn thương khớp cắn có thể gây ra nhạy cảm, thậm chí nhạy cảm nghiêm trọng. Trong một nghiên cứu lâm sàng gồm ba phần, Coleman và các cộng sự đã xác định rằng chấn thương khớp cắn là nguồn gốc chính của quá cảm ngà vùng cổ răng, và kết quả cho thấy điều chỉnh khớp cắn là phương thức điều trị tốt nhất mang lại giải pháp lâu dài. Kinh nghiệm lâm sàng của tôi trong chẩn đoán quá cảm răng và bệnh lý khớp cắn, và điều trị nó bằng liệu pháp khớp cắn, đồng ý với những phát hiện của Coleman.

4.4. Lung lay răng quá mức (Hypermobility)

Khi độ lung lay răng khác với mức độ bám dính và xương hiện có, chúng ta có thể nói rằng răng bị lung lay quá mức. Do đó, khi một bệnh nhân biểu hiện lung lay độ 2, 3 hoặc thậm chí 4 trên một chiếc răng, nhưng họ có mức độ bám dính tốt hoặc chấp nhận được và xương nâng đỡ tốt (Figure 12.18a,b), đây có thể là manh mối cho cản trở khớp cắn và chấn thương khớp cắn. Thường thì, sự lung lay của răng đóng vai trò là một chỉ báo cho việc nhổ răng, bởi vì thường không có kỹ thuật nào để đảo ngược sự lỏng lẻo của chiếc răng đó. Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy hoàn toàn có thể loại bỏ cản trở khớp cắn, bằng một khớp cắn cân bằng giới hạn hoặc toàn bộ thích hợp, và làm cho răng hoặc các răng đó ổn định lại, từ đó độ lung lay giảm hoặc biến mất. Điều này nên luôn được thử trước khi nhổ răng; nó sẽ cứu được nhiều răng. Đối với một bệnh nhân, ý tưởng răng của họ trở nên lỏng lẻo là rất kém hấp dẫn, vì vậy khi họ được thông báo rằng răng đang trở nên lỏng lẻo do hậu quả của bệnh lý khớp cắn, họ trở nên quan tâm hơn nhiều đến việc quản lý nó.

4.5. Rung động khi cắn (Fremitus)

Fremitus là sự lung lay của các răng trước do cản trở khớp cắn, thường là vi phạm đường bao chức năng (envelope of function), và có thể được nha sĩ cảm nhận bằng cách đặt ngón tay lên răng trước của bệnh nhân, và yêu cầu bệnh nhân cắn các răng lại với nhau (Figures 12.19, 12.20). Chuyển động cảm thấy trên bất kỳ răng trước nào khi các răng chạm nhau có nghĩa là có chấn thương khớp cắn gây ra sự lung lay. Hậu quả của chấn thương khớp cắn không được điều trị gây ra fremitus là hở tiếp điểm và răng tách ra, gãy rìa cắn, gãy phục hồi ở rìa cắn và gãy răng.

4.6. Tổn thương cổ răng không do sâu (Abfractions)

Abfractions khá gây tranh cãi trong nha khoa. Một thuật ngữ phổ biến hơn ngày nay là “tổn thương cổ răng không do sâu” (NCCL), tuy nhiên thuật ngữ “abfraction” biểu thị nguồn gốc khớp cắn của nó. Nhiều nha sĩ tin rằng NCCL là do chải răng, hoặc kem đánh răng mài mòn. Mặc dù NCCL có nguyên nhân đa yếu tố, bao gồm mài mòn do kem đánh răng, đồ uống có tính axit, thói quen và các yếu tố khác, nhưng nguyên nhân chính của sự hình thành chúng là cản trở sang bên (lateral interference), như nhiều nghiên cứu đã gợi ý (Figure 12.21a,b)

Một ví dụ rõ ràng về tác động của sự uốn trên thân răng là tỷ lệ thất bại lớn của các phục hồi xoang V (Figure 12.22). Khi các phục hồi xoang V được đặt mà không chú ý đến nguồn gốc khớp cắn, chiếc răng đó sẽ tiếp tục uốn cong giống như trước khi phục hồi, điều này sẽ dẫn đến việc phục hồi bị căng, hư hỏng bờ, đổi màu và cuối cùng là bong khỏi xoang. Một cách đơn giản để tăng độ bền của xoang V là loại bỏ các cản trở sang bên tại thời điểm phục hồi. Thông thường, NCCL được phục hồi vì chúng liên quan đến quá cảm, nhưng với sự cân bằng khớp cắn thích hợp, sự nhạy cảm có thể được kiểm soát và răng không cần phải được phục hồi.

4.7. Tiêu xương khu trú nghiêm trọng (thứ phát sau bệnh nha chu)

Một hậu quả hầu như chưa được biết đến của bệnh lý khớp cắn là tiêu xương khu trú, thứ phát sau bệnh nha chu. Ví dụ, phim X-quang toàn miệng sẽ cho thấy bệnh nhân bị bệnh nha chu toàn bộ bộ răng, nhưng thường thấy chỉ có một hoặc một vài răng bị tiêu xương nghiêm trọng (Figure 12.23). Một nguồn gốc thường bị lãng quên của việc tiêu xương gia tốc là chấn thương khớp cắn thứ phát sau bệnh nha chu. Hầu hết các bác sĩ nha chu đều biết rằng có sự gia tăng thành công với các thủ thuật nha chu khi khớp cắn được xem xét. Do đó, điều quan trọng là phải thừa nhận rằng bệnh lý khớp cắn dẫn đến tăng phá hủy nha chu, lung lay và mất răng sớm. Giáo dục bệnh nhân về mối liên hệ giữa bệnh lý khớp cắn và mất xương là rất quan trọng.

4.8. Đau cơ và đau khớp thái dương hàm

Đau liên quan đến các vấn đề khớp cắn là một động lực mạnh mẽ để điều trị. Ngoài mòn răng, đây là triệu chứng dễ nhận biết và rõ ràng nhất của bệnh lý khớp cắn. Ngược lại, bệnh nhân có thể biểu hiện đau đầu dữ dội mà không bao giờ nghĩ răng nó liên quan với bộ răng của họ (Figure 12.24). Đây là lý do tại sao điều quan trọng là phải có một hệ thống, trong đó các câu hỏi đúng được đặt ra để bệnh nhân tiết lộ một triệu chứng mà ban đầu họ nghĩ là không cần khai báo, như đau đầu hoặc đau nửa đầu. Mặc dù đau cơ và rối loạn thái dương hàm có nguyên nhân gây tranh cãi, và nhiều người cho rằng nó không liên quan đến khớp cắn, kinh nghiệm lâm sàng cho thấy điều ngược lại. Một máng nhai được điều chỉnh tốt đã được chứng minh là một cách cực kỳ hiệu quả để quản lý một số triệu chứng này, cũng như một sự cân bằng khớp cắn được thực hiện chính xác.

5. Hướng hành động

Sau khi chẩn đoán ban đầu được hoàn thành, một liệu trình điều trị nên được chỉ định dựa trên sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các dấu hiệu và triệu chứng: Không điều trị, máng nhai phòng ngừa đơn giản, hoặc kiểm tra thêm cho các trường hợp nghiêm trọng hơn, bao gồm phân tích khớp cắn. Chẩn đoán sớm và kiến thức tốt về quản lý khớp cắn xâm lấn tối thiểu thích hợp có thể cải thiện chất lượng cuộc sống nha khoa của bệnh nhân, cũng như mang lại cho bác sĩ sự tự tin trong thành công điều trị (Figure 12.25a–c). Tất nhiên, mục tiêu của bác sĩ lâm sàng là điều trị mọi bệnh mà chúng ta gặp phải, nhưng bệnh nhân phải cho phép chúng ta làm như vậy trước. Giáo dục là chìa khóa, nhưng nếu sau khi giáo dục đúng cách mà bệnh nhân vẫn miễn cưỡng chấp nhận rằng có vấn đề hoặc chấp nhận điều trị, thì có thể tiếp tục điều trị cho những bệnh nhân như vậy với một số sửa đổi. Bệnh nhân nên được thông báo rằng giống như răng tự nhiên của họ đang bị đau và mòn quá mức, bất kỳ phục hồi nào chúng ta đặt vào sẽ có tuổi thọ ngắn hơn. Các phục hồi dán xâm lấn tối thiểu trên nướu đơn lẻ cực kỳ thành công khi phục hồi được điều chỉnh tốt về khớp cắn. Có một số trường hợp ở vùng răng trước hoặc sau mà bệnh nhân chỉ muốn điều trị một răng bị hư hỏng hoặc gãy bằng composite trực tiếp và không thừa nhận bất kỳ hoạt động cận chức năng khớp cắn nào, khiến bác sĩ lâm sàng gặp phải kết quả không thể đoán trước. Chẩn đoán khớp cắn thường quy và chuyên môn về khớp cắn sẽ cho phép bác sĩ lâm sàng xác định một trường hợp rủi ro và sau đó từ chối điều trị, trừ khi bệnh nhân chấp nhận liệu pháp khớp cắn cùng với thủ thuật phục hồi thích hợp.

6. Khớp cắn khỏe mạnh và phân tích khớp cắn

Hiểu cách cung cấp một khớp cắn ổn định về mặt sinh lý và cơ học phục vụ rất lớn cho nhu cầu sức khỏe răng miệng của bệnh nhân, và là một tài sản cần thiết cho bác sĩ lâm sàng. Dù lịch sử cho thấy việc hiểu về khớp cắn là khó khăn, nhưng việc bỏ qua nó hoàn toàn là một sự thiếu sót, vì bệnh lý khớp cắn (occlusal disease) tiếp tục phá hủy bộ răng và các phục hồi dù mới hay cũ (Figure 13.1). Thật không may, khớp cắn không chỉ phức tạp để học mà còn trở thành một trong những chủ đề gây tranh cãi nhất trong nha khoa.

Có nhiều phương pháp tiếp cận khớp cắn, từ cách tiếp cận hàm sọ phức tạp, tiếp cận cơ chức năng (myofunctional), hoặc thậm chí là cách tiếp cận khớp cắn tự nhiên quá đơn giản hóa. Mỗi phương pháp đều có những người đi theo, những người diễn giải y văn để ủng hộ quan điểm của họ. Do sự tranh cãi gay gắt, một bộ phận lớn các nha sĩ cảm thấy bối rối không biết đâu là con đường đúng đắn và thường chọn giới hạn sự tham gia của họ ở việc điều chỉnh khớp cắn cho từng răng đơn lẻ sau một thủ thuật và có thể tránh hoàn toàn liệu pháp khớp cắn.

Tài liệu chỉ ra ba quy tắc quan trọng cho một khớp cắn hài hòa, bao gồm nhiều cân nhắc khác. Tôi gọi chúng là ba quy tắc vàng của khớp cắn. Những quy tắc này rất đơn giản để ghi nhớ và là những mục tiêu dựa trên khoa học của liệu pháp khớp cắn. Khi được sử dụng, các quy tắc sẽ mang lại cho bệnh nhân một khớp cắn khỏe mạnh và sẽ làm cho quá trình này bớt đáng sợ hơn đối với nha sĩ.

7. Khi nào nên thực hiện ba quy tắc vàng?

Những quy tắc này rất quan trọng cho chẩn đoán và điều trị chỉ khi bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng rõ ràng của bệnh lý khớp cắn, chứng tỏ rằng họ chưa thích nghi tốt với khớp cắn hiện tại, và việc sửa chữa là cần thiết (Figure 13.2a). Ngoài ra, khi nhiều phục hình đang được lên kế hoạch, hoặc khớp cắn sẽ bị thay đổi do phục hồi bán phần hoặc toàn bộ (Figure 13.2b). Ba quy tắc này tạo nên một khớp cắn ổn định về mặt cơ học và sinh lý.

Điều quan trọng cần nhớ là nhiều bệnh nhân có thể không đáp ứng một hoặc nhiều quy tắc vàng và có thể không biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lý khớp cắn. Điều này gợi ý rằng họ thích nghi tốt với khớp cắn hiện tại và không cần thiết hoặc khuyến khích điều trị. Hàm dưới và hệ thống cơ của nó có hàng tá chuyển động khác nhau và các mối quan hệ phức tạp chi phối cách hệ thống nhai hoạt động, và cũng giống như khi sử dụng máy tính, không cần biết hoạt động bên trong của nó, cũng không cần thiết phải ghi nhớ tất cả các chuyển động và mối quan hệ của hàm. Việc đáp ứng ba quy tắc vàng của khớp cắn bao gồm tất cả các yếu tố, và đơn giản hóa đáng kể cách tiếp cận.

7.1. Quy tắc vàng thứ nhất: Các điểm chạm đều (equal contacts)

Lý tưởng nhất, tất cả các răng phải chạm nhau cùng một lúc khi bệnh nhân cắn, tạo thành các điểm chạm đều hai bên (Figure 13.3).

Con người, khi cắn, tạo ra lực hàng trăm pound trên mỗi inch vuông, và điều hợp lý là các điểm chạm đều trong khi cắn sẽ cho phép các lực được chia sẻ giữa tất cả các răng. Khi một trong các răng cản trở sự tiếp xúc đều, nó có thể dẫn đến tổn thương nghiêm trọng cho những răng đó, vì chúng sẽ hấp thụ lực quá mức. Ngoài ra, y văn cho thấy rằng nếu bệnh nhân phát triển hoặc nhận một cản trở trong khớp cắn, họ sẽ phát triển sự mất phối hợp cơ thoáng qua và các vấn đề khác (Figure 13.4). Khi tồn tại một cản trở đối với khớp cắn trung tâm, bệnh nhân có thể phát triển một cản trở sang bên, điều này sẽ gây ra sự sai lệch vĩnh viễn đối với khớp cắn trung tâm và dẫn đến mòn phá hủy không đều, tương tự như sự mòn không đều xảy ra với một chiếc lốp xe không cân bằng.

Tất cả các bác sĩ lâm sàng đều đã từng nghe bệnh nhân nói, “Miếng trám chúng ta làm trước đây lúc đầu cảm thấy rất cao, nhưng bây giờ thì ổn rồi.” Điều quan trọng là phải xem xét khớp cắn đã thích nghi với điểm cao đó như thế nào? Thường thì điều đã xảy ra là cản trở sang bên đã gây ra sự thay đổi vĩnh viễn trong khớp cắn của họ để họ thích nghi và hoạt động (Figure 13.5a–c). Điều này xảy ra khi hệ thống cơ của bệnh nhân phát triển các dấu vết trong não bộ để tránh cản trở nguy hiểm và thay đổi vĩnh viễn vị trí của hàm dưới, chủ yếu là ra trước, như một cơ chế bảo vệ. Cản trở buộc hàm dưới phải tìm một cách mới, an toàn để cắn, nhai và siết mà không làm hỏng điểm cao đó. Thật không may, một cái gì đó khác trong hệ thống nhai sẽ phải trả giá cho sự thay đổi này. Bất cứ thứ gì là mắt xích yếu nhất trong miệng bệnh nhân là thứ cuối cùng phải trả giá cho cản trở lệch lạc này. Nếu có một chiếc răng yếu, nó sẽ bị gãy (Figure 13.6). Nếu bệnh nhân có cơ hoặc khớp yếu, họ có thể bị đau đầu. Họ cũng có thể dễ dàng phát triển bất kỳ dấu hiệu và triệu chứng nào khác của bệnh lý khớp cắn, chẳng hạn như lung lay răng quá mức, mòn cổ răng (abfractions), hoặc mòn răng.

Mặc dù nghiên cứu rõ ràng rằng khi bệnh nhân cắn, tất cả các răng nên chạm nhau cùng một lúc, có nhiều ý kiến về việc hàm dưới nên ở đâu khi điều này xảy ra. Hàm dưới có khả năng di chuyển gần như vô hạn, vì vậy phải có một số phương tiện để tái tạo đáng tin cậy vị trí của hàm dưới trong mối quan hệ với hàm trên. Tương quan tâm (Centric relation) là một mối quan hệ hàm có thể tái tạo không liên quan đến răng, vì nó là nơi cả hai lồi cầu nằm cao lên, chặt vào hõm khớp. Tương quan tâm được coi là một vị trí sinh lý bởi vì, khi các cơ nhai co lại, chúng sẽ hướng dẫn lồi cầu ngồi trong hõm khớp miễn là không có sự cản trở của răng. Trong các phục hồi rộng và cân bằng khớp cắn, lý tưởng nhất là điều chỉnh răng để đảm bảo rằng lồng múi tối đa (centric occlusion), hoặc khớp cắn tự nhiên của bệnh nhân, trùng với tương quan tâm của họ. Tôi áp dụng triết lý tương quan tâm không nghiêm ngặt, miễn là bệnh nhân không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh lý khớp cắn, không cần thiết phải điều chỉnh hoặc cân bằng bệnh nhân vào tương quan tâm, vì họ rõ ràng đã thích nghi với khớp cắn tự nhiên của họ. Ngoài ra, tương quan tâm không phải là một vị trí hoàn hảo, bất động trong không gian.

7.2. Quy tắc vàng thứ hai: nhả khớp răng sau (posterior disocclusion)

Nhả khớp răng sau xảy ra khi răng nanh và răng trước sẽ ngay lập tức làm nhả khớp các răng sau trong bất kỳ chuyển động lệch tâm nào (Figure 13.7a,b). Như đã thảo luận trước đây, con người tạo ra lực hàng trăm pound trên mỗi inch vuông khi cắn. Trong khi cắn ở vị trí trung tâm nơi các lực chủ yếu theo trục và tất cả các răng chạm nhau cùng một lúc, các lực được chia sẻ và bất kỳ tổn thương nào đối với răng đều được giảm thiểu. Một kịch bản khác xảy ra khi hàm dưới đi vào chuyển động lệch tâm (ra trước hoặc sang hai bên). Tất nhiên, đây là một sự kiện tự nhiên khi ăn, vì hàm dưới đi theo hướng của thức ăn, và tất nhiên điều này cũng xảy ra trong các chuyển động cận chức năng. Chính trong những chuyển động lệch tâm này, nơi chỉ có một vài răng chạm nhau, chủ yếu theo các hướng lệch tâm (cắt), thiệt hại xảy ra khi toàn bộ lực của các cơ nhai được phát huy.

Có cách nào để giảm thiểu hoặc kiểm soát các lực trong khi hàm dưới đang trong các chuyển động lệch tâm không? Các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra rằng một khi răng trước tách khỏi răng sau, các lực giảm đi đáng kể, và do đó thiệt hại cũng giảm. Lý tưởng nhất, khi hàm dưới trượt ra ngoài vị trí trung tâm, răng nanh và răng trước nên ngay lập tức làm nhả khớp các răng sau; khi điều này xảy ra, các lực giảm đi đáng kể. Điều này trở thành một lợi ích đáng kể trong việc bảo vệ bộ răng. Do đó, để tuân thủ quy tắc vàng thứ hai, các răng cối không được chạm vào bất cứ đâu bên ngoài tương quan tâm (không có màu đỏ bên ngoài màu xanh; Figure 13.8).

Để hướng dẫn răng nanh thành công, không được có cản trở phía sau, và sự nhả khớp phải ngay lập tức. Điều này có nghĩa là phải có một gờ mặt trong lớn trên răng nanh (Figure 13.9a–c). Nếu điều này không đạt được, ngay khi có cản trở, hoặc một răng sau có thể chạm vào bên ngoài khớp cắn trung tâm, các cơ sẽ có thể phát ra hàng trăm pound lực, với khả năng gây hư hại cho các cấu trúc liên quan. Khi có sự tiếp xúc đồng thời giữa nhiều răng sau ở bên làm việc hoặc bên không làm việc của miệng trong khi hàm dưới trượt, điều này được gọi là chức năng nhóm (group function). Chức năng nhóm xảy ra khi quy tắc vàng thứ hai vắng mặt, và là tác nhân gây mòn, gãy vỡ, răng lung lay, mòn cổ răng, và thậm chí đau cơ.

Khi một bệnh nhân biểu hiện chức năng nhóm và bệnh lý khớp cắn nghiêm trọng, việc lấy lại sự nhả khớp răng sau rất thành công và có thể đạt được bằng cách cân bằng các răng sau hoặc làm dài các răng trước để cải thiện hướng dẫn bằng sứ hoặc composite. Bằng chứng từ tài liệu chỉ ra việc sử dụng thành công composite trực tiếp như một giải pháp thay thế khả thi trong việc điều trị ngay cả những trường hợp mòn nghiêm trọng, mặc dù độ mòn và độ bền sẽ không bằng sứ, nhưng vì chi phí thấp hơn và sự chấp nhận của bệnh nhân dễ dàng hơn, nó có thể được sử dụng như một thủ thuật chuyển tiếp dài hạn (Figure 13.10a–c). Bất kể lựa chọn vật liệu nào, việc đáp ứng ba quy tắc vàng sẽ tối đa hóa độ bền.

Có thể nhầm lẫn giữa hướng dẫn trước và đường bao chức năng (envelope of function). Đây là những nguyên tắc riêng biệt cần được hiểu và thực hiện trong từng trường hợp. Do đó, để làm rõ, hướng dẫn trước là chuyển động ra trước của hàm dưới, chẳng hạn như khi nhai, cung cấp sự nhả khớp răng sau ngay lập tức có thể thay đổi bằng các phục hồi (Figure 13.11). Đường bao chức năng là một vùng nhỏ, tự do mà hàm dưới có trong việc há và ngậm ở trung tâm, không liên quan đến các chuyển động lệch tâm, như sẽ thấy tiếp theo.

7.3. Quy tắc thứ ba: đường bao chức năng (the envelope of function)

Đường bao chức năng là sự tự do tự nhiên trong chuyển động của hàm dưới trong quá trình mở và đóng. Khi con người há và ngậm, hàm không hoạt động giống như một bản lề đường thẳng. Khi miệng mở ra, hàm di chuyển xuống và hơi lùi lại. Khi đóng lại, hàm di chuyển lên và ra trước, trở lại trung tâm. Nếu chuyển động đó được vẽ trên biểu đồ, nó sẽ gần giống như hình giọt nước. Điều này đòi hỏi phải có không gian ở phía trước của khớp cắn, hoặc độ cắn chìa (overjet), để hàm dưới trượt theo kiểu này (Figure 13.12).

Khi bệnh nhân thiếu độ cắn chìa đủ, tổn thương nghiêm trọng và mòn răng trước sẽ là một vấn đề suốt đời, cho đến khi nó được sửa chữa (Figures 13.13, 13.14). Nếu bệnh nhân gặp vấn đề này đến phòng khám tìm kiếm điều trị thẩm mỹ, điều bắt buộc là nha sĩ không được nhảy ngay vào việc làm dài răng của họ mà không có kế hoạch cung cấp đủ độ cắn chìa. Những phục hồi dài hơn đó sẽ bị mòn hoặc gãy giống như răng tự nhiên nếu sự vi phạm đường bao chức năng không được sửa chữa.

Mặc dù độ cắn chìa là cần thiết để cung cấp khoảng hở cho chuyển động đường bao chức năng, nhưng chỉ riêng độ cắn chìa ở vùng rìa cắn là không đủ. Việc có hoặc tạo ra không gian cần thiết cho sự tự do hoặc thay đổi nhẹ trên điểm chạm trung tâm trong quá trình há và ngậm ở phía trước của điểm chạm trung tâm cũng cần thiết như nhau. Lundeen và Gibbs nói rằng sự thay đổi này xấp xỉ 0.3 mm (Figure 13.15). Những người khác đã gọi đây là long centric. Đôi khi sự vi phạm đường bao chức năng có thể được phát hiện, hoặc khi bệnh nhân nói rằng răng cửa của họ đang cản trở khớp cắn của họ, hoặc khi một lượng mòn đáng kể có thể nhìn thấy ở mặt trong của răng hàm trên. Fremitus là một cách tuyệt vời để đánh giá sự vi phạm đường bao chức năng. Nếu có chuyển động trên bất kỳ răng nào, có sự vi phạm đường bao chức năng. Điều này có thể dẫn đến gãy vỡ, và các dấu hiệu và triệu chứng khác. Vi phạm đường bao chức năng làm thay đổi hoạt động cơ và có thể dễ dàng kích hoạt hoạt động cận chức năng.

Vi phạm đường bao chức năng được quản lý bằng cách tạo không gian cần thiết để cho phép chuyển động há và ngậm không bị hạn chế của hàm dưới trong quá trình đóng trung tâm. Đủ độ cắn chìa và không gian tiếp xúc trung tâm là câu trả lời (Figure 13.16a,b). Việc đạt được độ cắn chìa, trong nhiều trường hợp, sẽ đòi hỏi một số thay đổi đối với các răng trước. Điều này đòi hỏi các quyết định về sở thích thẩm mỹ, đầu tư tài chính, và sở thích về thời gian điều trị, vì vậy các lựa chọn nên được đưa ra cho bệnh nhân để cho phép họ đưa ra quyết định. Ba cách chính để thay đổi độ cắn chìa là:

1. Điều chỉnh chỉnh nha.
2. Tăng kích thước dọc (Vertical Dimension).
3. Thay đổi hình dạng của răng bằng phục hồi.

Cả ba phương pháp đều có những mặt tích cực và tiêu cực, và mỗi trường hợp là duy nhất về việc lựa chọn nào hoặc các lựa chọn nào sẽ phù hợp nhất với nhu cầu của bệnh nhân đó (Figure 13.17a–d).

8. Kích thước dọc và phục hồi xâm lấn tối thiểu

Trái ngược với nhiều giả định, kích thước dọc của khớp cắn không phải là một quy tắc vàng, và có thể thay đổi nếu cần thiết. Bệnh nhân có thể thích nghi với những thay đổi về kích thước dọc trong phạm vi hợp lý. Trong một số trường hợp mòn nghiêm trọng, tăng kích thước dọc có thể là một lựa chọn tốt, vì nó sẽ làm giảm đáng kể nhu cầu mài răng quá mức ở mặt nhai và rìa cắn. Điều này, kết hợp với các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu trên nướu, có thể cho phép thực hiện một “phục hồi xâm lấn tối thiểu” thực sự cho bộ răng bị mòn (Figures 13.18a–g, 13.19a–f). Biết rằng ba quy tắc vàng cho phép một khớp cắn ổn định về mặt sinh lý và cơ học và sử dụng phục hồi xâm lấn tối thiểu sẽ cho phép thực hiện điều trị lành mạnh hơn cho bệnh nhân.

9. Thu thập dữ liệu và lên kế hoạch điều trị

Việc phát hiện ra một bệnh nhân mắc bệnh lý khớp cắn bằng cách dành vài phút trong mỗi lần kiểm tra để nhận thấy bất kỳ dấu hiệu nào trong bảy dấu hiệu và triệu chứng là bước đầu tiên trong chẩn đoán. Một khi nhu cầu về liệu pháp khớp cắn được phát hiện, cần phải có một quy trình để đưa một bệnh nhân chỉ quan tâm đến chăm sóc cơ bản đến việc chấp nhận và hoàn thành điều trị khớp cắn và có thể là thẩm mỹ (Figure 13.20a–d). Buổi lấy dữ liệu, bao gồm phân tích khớp cắn và, nếu cần, chẩn đoán thẩm mỹ, cho phép một vài yếu tố kết hợp với nhau để làm cho việc điều trị dễ dự đoán hơn: thu thập thông tin cho chẩn đoán sau cùng; cơ hội cho cả hai bên giao tiếp về mục tiêu và giới hạn cho liệu pháp khớp cắn và thẩm mỹ.

Hồ sơ nên được ghi lại và chẩn đoán toàn diện nên được thực hiện khi bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh lý khớp cắn, và bất cứ khi nào bệnh nhân yêu cầu nha khoa phục hồi hoặc điều trị thẩm mỹ, bao gồm một số phục hồi răng trước, để đảm bảo kết quả dễ dự đoán hơn cho bệnh nhân và sự yên tâm cho bác sĩ lâm sàng về tuổi thọ của các phục hồi. Hồ sơ nên bao gồm một loạt ảnh chẩn đoán, phim x-quang toàn cảnh, lấy dấu Silginate để làm mẫu hàm nghiên cứu, ghi dấu cung mặt sử dụng giá khớp tốt (Figure 13.21a–h), một dụng cụ lập trình lại cơ (deprogrammer) (Figure 13.22), một bảng câu hỏi toàn diện tốt (Figure 13.23). Điều này nên được theo sau bởi một cuộc kiểm tra lâm sàng bao gồm kiểm tra tải lực, đánh giá điểm tiếp xúc đầu tiên và trượt khớp cắn, đánh giá phạm vi chuyển động, lắng nghe tiếng ồn khớp thái dương hàm bằng ống nghe.

Dữ liệu được ghi lại ở trên, và với một bộ mẫu hàm được lên giá khớp bán điều chỉnh, một đánh giá mẫu hàm tốt và thử nghiệm cân bằng, hoặc thậm chí là sáp chẩn đoán (diagnostic wax-up), có thể mang lại nhiều thông tin hướng tới chẩn đoán sau cùng và lập kế hoạch điều trị với các nguyên tắc khớp cắn tốt (Figure 13.24a–j). Chẩn đoán có thể dao động về độ phức tạp, và các lựa chọn nên được đưa ra. Từ xâm lấn ít nhất đến nhiều nhất, bệnh nhân đã làm hỏng bộ răng của họ do bệnh lý khớp cắn có thể được quản lý bằng các can thiệp sau:

• máng nhai ban đêm hoặc máng hướng dẫn khớp cắn
• mài chỉnh đơn giản cộng với máng nhai ban đêm
• mài chỉnh và thêm vào, cộng với máng nhai ban đêm
• phục hồi khớp cắn cộng với máng nhai ban đêm.

Kết hợp các phát hiện từ phân tích khớp cắn, thiết kế nụ cười thẩm mỹ, và bất kỳ chẩn đoán sâu răng và nha chu nào, bác sĩ lâm sàng có thể đạt được một kế hoạch điều trị lý tưởng. Điều quan trọng cần nhớ là điều trị xâm lấn tối thiểu là mục tiêu, bao gồm liệu pháp khớp cắn xâm lấn tối thiểu cũng như điều trị thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu.

Thực hiện chẩn đoán và liệu pháp khớp cắn xâm lấn tối thiểu nên xem xét những điều sau:

• Hậu quả của bệnh lý khớp cắn không được điều trị còn hơn cả bệnh khớp thái dương hàm hoặc đau.
• Chẩn đoán khớp cắn phải thực tế nếu nó được thực hiện thường quy.
• “Nha khoa lý tưởng” là một ảo tưởng và dẫn đến điều trị quá mức.
• Bệnh lý khớp cắn không thể chữa khỏi, nhưng nó có thể được quản lý.
• Phải có một điểm kết thúc thực tế và có thể xác định được cho điều trị khớp cắn, không thể là sự hoàn hảo. Ba quy tắc vàng của khớp cắn tạo nên một điểm kết thúc vững chắc.
• Quản lý bệnh lý khớp cắn không nên phá hủy hơn chính căn bệnh này; cách tiếp cận xâm lấn tối thiểu nhất luôn là tốt nhất.
• Điều trị khớp cắn không yêu cầu thiết bị đắt tiền.

Bệnh lý khớp cắn và cách quản lý nó có thể cần phải có 1 cuốn sách hoàn chỉnh, nhưng đó không phải là trọng tâm của cuốn sách này. Tuy nhiên, phần này rất liên quan và không thể thiếu đối với nha khoa phục hồi. Bằng cách đảm bảo rằng khớp cắn của bệnh nhân tuân thủ ba quy tắc vàng của khớp cắn, bác sĩ lâm sàng có thể quản lý các lực khớp cắn và giúp bệnh nhân bảo tồn bộ răng và các phục hồi của họ trong một thời gian dài hơn nhiều.

Nguồn: Ruiz, J.-L. (2017). Supra-gingival minimally invasive dentistry: A healthier approach to esthetic restorations. Wiley Blackwell.